申請書一覧
適用に関する書式
| 種別・番号 | 書式 | 適-1 | 被保険者資格取得届
|
|---|---|
| 適-2 | 被保険者資格喪失届
|
| 適-3 | 被保険者氏名変更届 |
| 適-4 | 被保険者・被扶養者住所変更届 |
| 適-5 | 被扶養者異動届
|
| 適-6 | 被扶養者関係現況届（学生を除く16歳以上の者）
|
| 適-7 | ローマ字氏名届 |
| 適-8 | 資格確認書（再）交付申請書 |
| 適-9 | 資格情報のお知らせ再交付申請書 |
| 適-10 | 被保険者個人番号（マイナンバー）届 |
| 適-11 | 被扶養者個人番号（マイナンバー）届 |
| 適-12 | 被保険者証・資格確認書回収不能届 |
| 適-13 | 高齢受給者証回収不能届 |
| 適-14 | |
| 適-15 | 高齢受給者証滅失届 |
| 適-16 | 健康保険資格証明書交付申請書 |
| 適-17 | 被保険者報酬月額変更届 |
| 適-18 | 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届 |
| 適-19 | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 |
| 適-20 | 育児休業等取得者申出書（新規・延長）／終了届 |
| 適-21 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 |
| 適-22 | 介護保険適用除外 該当・不該当 届 |
| 適-23 | 被保険者賞与支払届 |
| 適-24 | 賞与不支給報告書 |
| 適-25 | 健康保険適用事業所 名称/所在地変更（訂正）届 |
| 適-26 | 健康保険事業所関係変更（訂正）届（処理票） |
| 適-27 | 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 |
| 適-28 | 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 |
| 適-29 | 健康保険任意継続被保険者住所変更届 |
| 適-30 | 被扶養者関係 雇用保険（失業給付）に係る誓約書 |
給付に関する書式
※給付関係の届出様式は全てA4版で印刷してください。
| 種別・番号 | 書式 | 記入例・添付書類 |
|---|---|---|
| 給-1 |
療養費支給申請書 療養費支給申請書 |
記入例・添付書類(立替払) 記入例・添付書類(治療用装具) |
| 給-2 |
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
|
記入例・添付書類 |
| 給-3 |
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
|
記入例・添付書類 |
| 給-4 |
療養費支給申請書一式（海外用）
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記入例・添付書類 |
| 給-5 |
傷病手当金支給申請書 傷病手当金支給申請書
|
記入例・添付書類 |
| 給-6 |
高額療養費・付加給付支給申請書 高額療養費・付加給付支給申請書 |
記入例・添付書類 |
| 給-7 |
限度額適用認定証 交付申請書 限度額適用認定証 交付申請書 区分ごとの自己負担限度額表
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記入例・添付書類 |
| 給-8 |
限度額適用認定証 滅失届 限度額適用認定証 滅失届 |
記入例 |
| 給-9 |
限度額適用 ・ 標準負担額減額認定申請書 限度額適用 ・ 標準負担額減額認定申請書 区分ごとの自己負担限度額表 |
記入例・添付書類 |
| 給-10 |
特定疾病認定申請書 特定疾病認定申請書 |
記入例 |
| 給-11 |
特定疾病療養受療証 滅失届 特定疾病療養受療証 滅失届 |
記入例 |
| 給-12 |
出産育児一時金支給申請書 出産育児一時金支給申請書 ※海外出産の方 同意書 |
記入例・添付書類 |
| 給-13 |
出産育児一時金［内払金］支払依頼書 出産育児一時金［内払金］支払依頼書 |
記入例・添付書類 |
| 給-14 |
出産手当金支給申請書 出産手当金支給申請書
|
記入例・添付書類 |
| 給-15 |
埋葬料（費）支給申請書 埋葬料（費）支給申請書 |
記入例・添付書類 |
| 給-16 |
負傷原因届 負傷原因届 |
記入例 |
保健事業に関する書式
| 種別・番号 | 書式 | |
|---|---|---|
| 保-1 | 契約健診機関 受診連絡票 | |
| 保-2 | 健診補助金申請書 | |
| 保-3 | 任意継続加入者用 健診補助金申請書 | |
| 保-4 | 特定健康診査に関する質問票 | |