全国硝子業健康保険組合

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申請書一覧

適用・保険証に関する書式

種別・番号 書式
適-1 被保険者資格取得届
  • ※在留カードまたは特別永住者証明書をお持ちの方は、適-9「ローマ字氏名届」をあわせて提出してください。
  • ※通称名、旧姓を被保険者証に表記する申出を行う場合は、適-8「被保険者証への通称名及び旧姓表記に関する申出書」及び必要添付書類をあわせて提出してください。
適-2 被保険者資格喪失届
  • ※被保険者証(高齢受給者証等含む)を添えてください。
    なお、被保険者証等を紛失した場合には、適-13「健康保険被保険者証 滅失届」、適-14「健康保険高齢受給者証 滅失届」、給-8「限度額適用認定証 滅失届」、給-11「特定疾病療養受療証 滅失届」をあわせて提出してください。
適-3 被保険者氏名変更届
適-4 被保険者・被扶養者住所変更届
適-5 被扶養者(異動)届
  • ※在留カードまたは特別永住者証明書をお持ちの方は、適-9「ローマ字氏名届」をあわせて提出してください。
  • ※通称名、旧姓を被保険者証に表記する申出を行う場合は、適-8「被保険者証への通称名及び旧姓表記に関する申出書」及び必要添付書類をあわせて提出してください。
  • ※被扶養者認定削除の方は、被保険者証(高齢受給者証等含む)を添えてください。
    なお、被保険者証等を紛失した場合には、適-13「健康保険被保険者証 滅失届」、適-14「健康保険高齢受給者証 滅失届」、給-8「限度額適用認定証 滅失届」、給-11「特定疾病療養受療証 滅失届」をあわせて提出してください。
適-6 被扶養者関係現況届(学生を除く16歳以上の者)
適-7 ローマ字氏名届
適-8 被保険者証への通称名及び旧姓表記に関する申出書
適-9 健康保険被保険者証 再交付申請書
適-10 健康保険高齢受給者証 再交付申請書
適-11 被保険者証回収不能届
適-12 高齢受給者証回収不能届
適-13 健康保険被保険者証 滅失届
適-14 健康保険高齢受給者証 滅失届
適-15 健康保険 資格証明書交付申請書
適-16 被保険者報酬月額変更届
適-17 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届
適-18 産前産後終了時報酬月額変更届
適-19 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届
適-20 育児休業等終了時報酬月額変更届
適-21 介護保険適用除外 該当・不該当 届
適-22 被保険者賞与支払届
適-23 賞与不支給報告書
適-24 健康保険 適用事業所 名称/所在地変更(訂正)届
適-25 健康保険 事業所関係変更(訂正)届(処理票)
適-26 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書
適-27 健康保険 任意継続被保険者資格喪失申出書
適-28 健康保険 任意継続被保険者住所変更届
適-29 被扶養者関係 雇用保険(失業給付)に係る誓約書

給付・請求に関する書式

※給付関係の届出様式は全てA4版で印刷してください。

種別・番号 書式 記入例
給-1
給-2 記入例
給-3 記入例
給-4 記入例
給-5 記入例
給-6 【70歳未満の方】 【70歳以上の方】 記入例
給-7 記入例
給-8 記入例
給-9 記入例
給-10 記入例
給-11 記入例
給-12 記入例
給-13 記入例
給-14 記入例
給-15
給-16 記入例

保健事業に関する書式

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